苦情・ご意見

お名前（必須）

お電話番号（必須）

メールアドレス（必須）

対象歯科医院名（必須）
　

対象歯科医院住所（必須）

対象歯科医院電話番号（必須）
　

対象歯科医院FAX番号もしくはメールアドレス（任意）

経緯（必須）
・主訴、治療経緯、歯科医院から何か言われた、症状がおさまらない　など

今後、歯科医院にどうしてもらいたいですか？（必須）
・謝罪、返金、詳しい説明、治療のやり直し、対応改善　など

現在の歯科医院への思いをお聞かせください。（必須）
・懲らしめたい、ネットで拡散したい、返金してほしい、間違いを認めてほしい　など

日本歯科医療相談センターに何をして欲しいですか？（必須）
・返金を手伝ってほしい、治療が間違っていたことを認めさせてほしい、謝罪の段取りを行ってほしい　など

折り返しの連絡（※会員歯科のみ対応）
必要不要

該当歯科医院への連絡
するしない

※非会員歯科医院にご通院の患者さんへのご返信は、致しておりません。歯科医院へ今回の内容をお伝えするだけになります。また、歯科医院への連絡の際、匿名は承っておりません。
通院中の歯科医院が、会員か非会員か分からない場合は、上部のボタンの「日本歯科医療相談センター会員歯科医院はこちら」よりご確認ください。